L’hyperthyroïdie (thyrotoxicose)

La maladie de Graves

La maladie de Graves porte le nom du médecin irlandais (Robert Graves) et, dans certaines régions du monde, on l’appelle la maladie de Basedow d’après le médecin allemand (Karl von Basedow). Ils ont tous deux décrit plusieurs cas dans les années 1830. Dans tous les pays, il est également connu sous le nom de « Thyrtoxicose. La maladie de Basedow est de loin la cause la plus fréquente d’hyperthyroïdie au Canada, affectant peut-être une personne sur 100. Il semble devenir encore plus courant. La maladie a une composante génétique, bien que tous les membres des familles atteintes ne souffrent pas de cette maladie. Il est plus fréquent chez les femmes que chez les hommes.

Anticorps stimulant la thyroïde

La maladie de Graves est une maladie auto-immune. Elle est causée par une protéine anormale appelée anticorps stimulant la thyroïde. Cet anticorps stimule la glande thyroïde pour produire de grandes quantités d’hormones thyroïdiennes de manière incontrôlée. Chez les personnes normales, la production de l’anticorps stimulant la thyroïde (et d’autres anticorps anormaux) est empêchée par un système de surveillance. Ce système est constitué de certaines cellules sanguines appelées lymphocytes suppresseurs et auxiliaires, de cellules tueuses (K) et d’autres constituants.

Caractéristiques cliniques

Les symptômes et les signes de l’hyperthyroïdie de Graves sont dus aux effets de quantités excessives d’hormones thyroïdiennes sur la fonction corporelle et le métabolisme. Les symptômes courants comprennent la perte de poids, la nervosité, l’irritabilité, l’intolérance au temps chaud, la transpiration excessive, les tremblements et la faiblesse musculaire. D’autres signes incluent un pouls rapide, une perte de graisse corporelle et de masse musculaire, une hypertrophie de la thyroïde (goitre), de légers tremblements des doigts et une peau chaude, humide et veloutée.

Des signes oculaires cliniquement évidents (ophtalmopathie) surviennent chez les patients atteints de la maladie de Basedow. Heureusement, seulement 5 % environ sont graves. Les yeux, qui sortent de leurs orbites, peuvent être rouges et larmoyants et les paupières sont enflées. Très souvent, les yeux ne bougent pas normalement parce que les muscles oculaires enflés sont incapables de travailler avec précision et les patients peuvent avoir une vision double. Certains patients atteints d’hyperthyroïdie de Graves peuvent avoir les yeux légèrement exorbités en raison d’un spasme du muscle des paupières, ce qui leur donne une apparence fixe.

Les hormones thyroïdiennes ont une grande variété d’effets sur le corps et les symptômes et les signes les reflètent. En termes simples, tous les processus métaboliques sont “accélérés”. Par exemple, le pouls est rapide (plus de 100) et parfois irrégulier (fibrillation auriculaire), la fonction intestinale est augmentée (diarrhée) et les glandes sudoripares fonctionnent de manière excessive. Le système nerveux est également stimulé de sorte que le patient devient irritable et nerveux. Malgré une augmentation de l’appétit, le patient perd généralement du poids car l’apport alimentaire ne peut pas suivre la dégradation accrue des protéines corporelles. Le résultat final est un patient maigre, chaud et nerveux avec des yeux « pavot » et un goitre – une situation clinique classique rapidement reconnue par tout médecin qui a déjà vu un tel patient.

Traitement

Comme la maladie de Basedow-Graves est causée par une anomalie génétique du système immunitaire, elle est complexe, et il n’existe encore aucun traitement ciblant cette anomalie sous-jacente. Puisque l’affection provoque une surstimulation de la fonction thyroïdienne, le traitement des symptômes consiste à bloquer la production d’hormones thyroïdiennes grâce à des médicaments antithyroïdiens, à détruire des cellules thyroïdiennes au moyen d’iode radioactif ou encore à retirer chirurgicalement la thyroïde (thyroïdectomie).

L’iode radioactif
L’iode radioactif est le traitement le plus courant de l’hyperthyroïdie en Amérique du Nord. Il est généralement efficace avec un seul traitement, bien qu’un deuxième traitement soit parfois nécessaire. Le plus souvent, le traitement à l’iode radioactif entraîne une hypothyroïdie nécessitant un remplacement des hormones thyroïdiennes. L’iode radioactif peut parfois aggraver la maladie oculaire de Graves et est généralement évité en cas de maladie oculaire grave, dans la maladie oculaire de Graves légère à modérée. L’iode radioactif peut parfois être administré, mais avec un traitement stéroïde à la prednisone administré avec le traitement pour réduire le risque de Graves. ‘ aggravation de la maladie oculaire. Il est à noter que le tabagisme augmente considérablement le risque de développer la maladie oculaire de Graves et le risque qu’elle s’aggrave avec un traitement à l’iode radioactif.

L’iode radioactif est généralement administré sous la forme d’une capsule ou d’un liquide clair. La dose est calculée à partir de la taille du goitre et de l’absorption d’iode sur 24 heures obtenue en effectuant un « test d’absorption thyroïdienne ». Étant donné que l’iode radioactif met plusieurs semaines à produire son plein effet, des comprimés antithyroïdiens sont parfois administrés jusqu’à ce que le plein effet se produise.

Les médicaments antithyroïdiens
Les médicaments antithyroïdiens (dont le propylthiouracile et le méthimazole sont les seuls disponibles au Canada) sont un traitement acceptable pour l’hyperthyroïdie de Graves.

Ils sont souvent utilisés initialement pour contrôler les niveaux de la thyroïde. Environ 20 à 30 % des patients atteints d’hyperthyroïdie de Graves peuvent entrer en rémission et, par conséquent, un essai de médicaments antithyroïdiens est un traitement de première intention raisonnable. Si l’hyperthyroïdie persiste ou récidive, il est recommandé d’envisager l’iode radioactif ou la chirurgie pour traiter l’hyperthyroïdie. Les médicaments antithyroïdiens présentent deux inconvénients principaux :

1. Bien que les effets secondaires graves soient rares, il existe un risque de faible nombre de globules blancs et d’infections graves, ainsi que de lésions hépatiques (plus encore avec le propylthiouracile qu’avec le méthimazole). En raison des preuves récentes d’effets secondaires du propylthiouracile sur la fonction hépatique, en particulier chez les enfants, la FDA a émis un avertissement pour son utilisation.
2. Une fois les médicaments antithyroïdiens arrêtés, il n’y a qu’environ 30 % de chances que la maladie ne réapparaisse pas. Ainsi, la plupart des patients nécessitent des traitements supplémentaires.

Un autre médicament qui peut être administré pour traiter les symptômes de l’hyperthyroïdie est le propranolol ou d’autres bêta-bloquants. Ce médicament bloque les effets de l’excès d’hormones thyroïdiennes sur le cœur, les vaisseaux sanguins et le système nerveux, mais n’a aucun effet direct sur la glande thyroïde. Il est contre-indiqué chez les patients asthmatiques.

Thyroïdectomie (chirurgie de la thyroïde)
La chirurgie est un autre traitement acceptable pour l’hyperthyroïdie. La thyroïdectomie est recommandée chez les patients atteints d’un goitre si gros qu’il provoque un blocage de la trachée (trachée) ou du passage des aliments (œsophage) ou dans les cas où un contrôle rapide de l’hyperthyroïdie est nécessaire (par exemple, une arythmie cardiaque difficile à gérer). De plus, la chirurgie peut être préférée dans les cas où il existe des nodules thyroïdiens suspects ou indéterminés pour le cancer de la thyroïde. La thyroïdectomie nécessite généralement une hospitalisation d’environ 1 à 2 jours et l’ablation (par un chirurgien expérimenté) de la glande. Une fois la glande thyroïde retirée, le remplacement par la thyroxine est une exigence à vie.

Autres causes d’hyperthyroïdie

Au Canada, la maladie de Graves représente au moins 90 % de tous les patients atteints d’hyperthyroïdie. L’hyperthyroïdie peut également survenir chez les patients âgés atteints de goitres nodulaires de longue date.

D’autres causes rares d’hyperthyroïdie au Canada sont la thyroïdite douloureuse (subaiguë) causée par une infection virale de la glande thyroïde dans laquelle l’hyperthyroïdie est due à une fuite d’hormones thyroïdiennes de la glande enflée et endommagée. Aussi appelée thyroïdite “silencieuse”, une affection similaire mais sans le gonflement douloureux de la thyroïde (veuillez vous référer au guide de santé 6). La thyroïdite silencieuse survient fréquemment dans la période post-partum (quelques mois après l’accouchement). Quelques autres causes rares d’hyperthyroïdie n’ont pas besoin d’être discutées ici.

Mis à jour en août 2016 par Deric Morrison, MD FRCPC, Div. d’endocrinologie, Département de médecine, Université de Western Ontario. Texte original rédigé par Irving B. Rosen, MD FRCS(C) et Paul B. Wolfish CM MD FRCP(C) FACP FRSM.