Remplacement de l’hormone thyroïdienne pour l’hypothyroïdie

L’hypothyroïdie, lorsque la thyroïde est incapable de produire des hormones thyroïdiennes adéquates (T4 et T3), est courante, affectant environ 0,5 à 1,0% de la population. Elle affecte environ 5 fois plus de femmes que d’hommes. L’hypothyroïdie peut être difficile à diagnostiquer à partir d’une histoire de symptômes et d’un examen physique car les symptômes (fatigue, gain de poids léger, intolérance au froid, constipation, peau sèche, irrégularités menstruelles) peuvent être causés par de nombreuses autres maladies, et même être fréquents chez les personnes en bonne santé . L’hypothyroïdie doit être diagnostiquée à l’aide de tests de laboratoire. L’hormone stimulant la thyroïde, produite par l’hypophyse et contrôlant la fonction thyroïdienne, est le test le plus sensible pour détecter la dysfonction thyroïdienne. Lorsque la TSH augmente, cela indique que la thyroïde a du mal à produire suffisamment d’hormones thyroïdiennes. Lorsque les hormones thyroïdiennes deviennent anormalement basses, malgré une augmentation de la TSH, une hypothyroïdie est diagnostiquée. Le traitement remplace l’hormone thyroïdienne en prenant T4, T3 ou une combinaison des deux sous forme de pilules. Avant la disponibilité de la T4 humaine synthétique (lévothyroxine), il y a environ 50 ans, l’hypothyroïdie était traitée avec de la thyroïde animale desséchée (généralement provenant de porcs). Les tests TSH sont également devenus beaucoup plus sensibles et précis au cours des dernières décennies, ce qui a considérablement amélioré la précision du dosage de l’hormone thyroïdienne. La norme de soins consiste à utiliser la T4 (lévothyroxine) comme seule hormone thyroïdienne pour le remplacement. Les raisons en sont qu’il a une longue demi-vie, ce qui signifie que les niveaux de T4 restent stables dans le corps avec un dosage une fois par jour. En outre, la thyroïde humaine produit environ 15 fois plus de T4 que T3, et presque tout le T3 dans le corps d’une personne ayant une fonction thyroïdienne normale provient de la conversion de T4 en T3 à l’extérieur de la thyroïde. Chez une personne souffrant d’hypothyroïdie, le corps est toujours en mesure de convertir la T4 (lévothyroxine) prise sous forme de pilule en T3. La plupart des personnes atteintes d’hypothyroïdie répondent très bien à ce traitement, mais environ 10 à 15% des personnes traitées correctement pour une hypothyroïdie avec de la lévothyroxine (T4) seule continuent de présenter des symptômes plus graves associés à l’hypothyroïdie que les personnes similaires qui n’ont pas d’hypothyroïdie. Malheureusement, les symptômes de l’hypothyroïdie peuvent être causés par de nombreuses autres maladies, et même se produire chez des personnes en bonne santé, il est donc très difficile de savoir dans quelle mesure l’hypothyroïdie et / ou son traitement sont responsables.

Il est controversé de savoir si l’utilisation conjointe d’une thérapie avec T4 et T3 peut être utile pour certains patients présentant des symptômes persistants pouvant être liés à une hypothyroïdie. Certaines études ont suggéré une certaine amélioration des symptômes dans un sous-groupe de patients atteints d’hypothyroïdie lorsqu’ils sont traités avec une thérapie combinée T4 + T3, d’autres non. Malheureusement, les études ont généralement été de petite taille, ont utilisé différentes combinaisons posologiques de T4 + T3, n’ont pas nécessairement traité les deux groupes à une TSH équivalente et ont eu des problèmes de conception qui les rendent susceptibles de biais. Cela nous laisse dans une position où il n’y a aucune preuve convaincante suggérant que la thérapie combinée aidera certains patients atteints d’hypothyroïdie qui continuent de se sentir mal malgré un traitement approprié à la lévothyroxine. En outre, il n’existe aucune preuve définitive que le traitement combiné n’aidera pas certains patients. Par conséquent, un essai de combinaison T4 + T3 pourrait être raisonnable chez certains patients, mais tous n’en bénéficieront pas.

Les options de traitement pour la thérapie combinée sont l’hormone thyroïdienne desséchée (animale) et le T3 humain synthétique (liothyronine, nom de marque Cytomel). La prise de T3 sous forme de pilule présente des défis en raison d’une demi-vie beaucoup plus courte, de sorte que les niveaux de T3 dans le corps augmenteront considérablement quelques heures après la prise de T3, puis redescendront quelques heures après. Pour maintenir un niveau relativement stable de T3, la dose quotidienne doit être divisée en 2-3 doses plus petites prises toutes les 8 à 12 heures. La production d’hormones thyroïdiennes de porc diffère de celle de l’homme en ce que le rapport T4: T3 produit par la thyroïde de porc est d’environ 4-5: 1, contre environ 15: 1 chez l’homme. Donc, si une personne prend de l’hormone thyroïdienne desséchée, elle prendrait une quantité relativement plus élevée de T3 par rapport à T4 par rapport à ce que produirait une thyroïde humaine saine.

Afin d’imiter plus étroitement la fonction thyroïdienne humaine normale, une combinaison de lévothyroxine (T4) et de liothyronine (T3) peut être utilisée à des doses choisies pour se rapprocher du rapport humain de production T4: T3 d’environ 15: 1. Néanmoins, la dose quotidienne de T3 du traitement doit être divisée en 2-3 doses espacées de manière uniforme.

Avant d’envisager un essai de thérapie combinée, il est important de s’assurer que la dose de lévothyroxine a été optimale pendant au moins 2-3 mois, et que malgré cela, les symptômes persistent. D’autres maladies physiques et mentales éventuelles doivent être envisagées, examinées et traitées de manière appropriée pour s’assurer qu’elles ne sont pas la cause des symptômes. Si un essai de traitement combiné est prévu, la plupart des experts (y compris les associations américaine et européenne de thyroïde) suggéreraient d’utiliser la combinaison lévothyroxine et liothyronine dans une ration ou environ 15: 1 et diviser la dose de liothyronine comme mentionné ci-dessus, afin d’imiter la thyroïde humaine production d’hormones autant que possible. Répéter TSH doit être vérifié dans environ six semaines et la dose ajustée si nécessaire pour réaliser des tests de fonction thyroïdienne normaux. Après environ 2-3 mois de TSH normale stable si la thérapie combinée n’a pas aidé, il serait recommandé de revenir à la norme de soins, qui est la lévothyroxine seule.

Les personnes qui essaient une polythérapie doivent savoir que ce n’est pas la norme de soins, que les risques et avantages potentiels ne sont pas bien définis. Quelle que soit la méthode de remplacement de l’hormone thyroïdienne utilisée, la TSH doit être maintenue dans la plage normale, et si tel est le cas, cela devrait indiquer que le traitement par l’hormone thyroïdienne est sûr. Des précautions supplémentaires doivent être prises dans certaines situations où il y a encore moins de preuves, par exemple, il est recommandé que les femmes enceintes utilisent généralement la lévothyroxine seule pour maintenir des niveaux de TSH appropriés à la grossesse.

Pour une grande majorité de personnes atteintes d’hypothyroïdie, le traitement par la lévothyroxine est efficace. Malheureusement, une minorité de personnes atteintes d’hypothyroïdie présentent des symptômes persistants malgré ce qui semble être un traitement optimal à la lévothyroxine. Il n’est pas encore clair si un traitement combiné pourrait aider certains de ces patients. De grands essais contrôlés randomisés de haute qualité sont nécessaires pour répondre à cette question. Dans l’intervalle, pour certaines personnes souffrant d’hypothyroïdie, après avoir exclu d’autres causes de symptômes, un essai de thérapie combinée est raisonnable avec une combinaison de dose appropriée de T4 et T3 et une surveillance attentive des tests et des symptômes de la fonction thyroïdienne.

Deric Morrison MD FRCPC
Assistant Professor, Division of Endocrinology, Dept. of Medicine
University of Western Ontario,
St. Joseph’s Health Centre
London, Ontario