La confirmation du diagnostic clinique

Les épreuves de laboratoire dans les cas de maladie thyroïdienne

Chez de nombreux patients atteints d’une maladie thyroïdienne, la glande produit une quantité excessive (hyperthyroïdie) ou une quantité insuffisante (hypothyroïdie) d’hormones thyroïdiennes. Chez certains patients, un goitre (enflure de la thyroïde) peut également apparaître. La plupart des personnes qui présentent une bosse ou un nodule dans la thyroïde ont une fonction thyroïdienne normale, mais un hyperfonctionnement peut se manifester chez une minorité de patients, qui seront donc atteints d’hyperthyroïdie (activité excessive de la glande thyroïde).

Les épreuves de laboratoires sont le plus souvent utilisées pour :

1. confirmer le diagnostic clinique d’une maladie thyroïdienne;
2. surveiller l’état des patients atteints d’une maladie thyroïdienne recevant un traitement;
3. déterminer quels sont les nodules qui pourraient être malins et qu’il faut enlever chirurgicalement.

Le dosage de la TSH

La TSH sécrétée par l’hypophyse stimule la thyroïde pour qu’elle produise et libère les hormones thyroïdiennes (T4 et T3). Lorsque les taux d’hormones thyroïdiennes diminuent, ceux de la TSH augmentent et vice-versa. Le dosage de la TSH au moyen d’une épreuve ultrasensible est actuellement la méthode recommandée en première intention pour le dépistage d’une maladie thyroïdienne soupçonnée. Cette épreuve permet de faire la distinction entre les personnes atteintes d’hypothyroïdie ou d’hyperthyroïdie et celles ayant une fonction thyroïdienne normale. Essentiellement, un taux normal de TSH exclut une maladie thyroïdienne primaire. Lorsque le taux de TSH est élevé, on peut envisager une hypothyroïdie et lorsqu’il est faible, une hyperthyroïdie. Il peut arriver, quoique rarement, que des médicaments (comme les corticostéroïdes) ou la présence d’une maladie mentale grave ou d’une affection ne touchant pas la thyroïde abaissent les concentrations sanguines de TSH. Cependant, ces cas sont extrêmement rares en consultation externe.

Le dosage de la thyroxine (T4) ou de la triiodothyronine (T3) dans le sang

Dans certains cas où les valeurs de TSH sont anormales, on procède à un dosage de la T4 ou de la T3 pour établir l’ampleur du dysfonctionnement thyroïdien. Un taux élevé de T4 ou de T3 associé à un taux faible ou nul de TSH définit l’hyperthyroïdie. À l’opposé, un taux faible de T4 associé à un taux élevé de TSH dénote une hypothyroïdie. Depuis que le dosage de la TSH est la principale épreuve utilisée, les médecins peuvent cerner des cas de patients présentant un taux de TSH élevé ou faible associé à des taux normaux de T4 et de T3. Bien que certains de ces patients seront un jour atteints d’une maladie thyroïdienne franche, leur évaluation et leur prise en charge sont établies au cas par cas.

Les protéines de liaison des hormones thyroïdiennes

Les hormones thyroïdiennes circulent avec des protéines qui ont pour fonction de les lier. On croit que seules les hormones non liées, ou libres, exercent une activité sur les tissus. Cependant, les taux d’hormones thyroïdiennes libres représentent moins de 1 % du taux d’hormones thyroïdiennes total. Dans certaines circonstances, comme durant la grossesse ou lors de la prise d’un contraceptif oral (la pilule), la hausse des taux d’œstrogènes ou d’hormone sexuelle féminine attribuable à ces états fait augmenter le taux de protéines de liaison des hormones thyroïdiennes. Chez ces femmes, les taux de T4 et de T3 totales sont élevés, car l’organisme compense en accroissant la production de T4 et de T3 afin que les taux d’hormones libres demeurent dans les limites de la normale. Même si les taux de T4 et de T3 sont élevés, les taux d’hormones libres sont normaux, et la libération de TSH reste inchangée. Les épreuves de laboratoire actuellement réalisées mesurent habituellement les taux de T4 ou de T3 libres, ou les deux. Maintenant que le dosage de la TSH est offert, on a pu éliminer en grande partie la confusion causée par les variations des taux de protéines de liaison des hormones thyroïdiennes puisque dans ces cas, le taux de TSH demeure normal.

La fixation de l’iode radioactif et la scintigraphie thyroïdienne

La thyroïde capte l’iode et l’utilise pour produire les hormones thyroïdiennes. De la même façon, l’iode radioactif est capté et métabolisé par la thyroïde. Environ 20 à 25 % de la dose d’iode administrée par voie orale est absorbée par la thyroïde dans les 24 heures suivant sa prise. Cette proportion est calculée en mesurant la radioactivité présente dans la thyroïde sur une période de 24 heures. Cette épreuve est sécuritaire, car le patient est exposé à une très faible dose de radiation. On évite toutefois de la faire subir aux femmes enceintes. Le test permet de distinguer les causes permanentes d’hyperthyroïdie, comme la maladie de Basedow-Graves (caractérisée par une fixation importante de l’iode radioactif), des causes temporaires, comme la thyroïdite (caractérisée par une faible fixation de l’iode radioactif). Aussi, on peut prendre un cliché de la thyroïde et ainsi observer la distribution d’un radiomarqueur (habituellement le technétium). C’est ce qu’on appelle la scintigraphie thyroïdienne. La scintigraphie est normalement réalisée en association avec la fixation de l’iode radioactif afin d’obtenir une représentation complète de la forme et de la taille de la glande de même que de son fonctionnement. Ces deux examens servent également à déterminer si un nodule thyroïdien est actif et peut provoquer la libération d’une quantité excessive d’hormones.

L’imagerie de la thyroïde

La thyroïde peut être examinée par échographie, une technique très sensible qui permet d’établir avec précision la taille et la forme de la glande et des nodules. La tomodensitométrie et l’imagerie par résonance magnétique peuvent également réussir à mettre en évidence les nodules, mais elles ne sont pas les techniques de prédilection. Certaines caractéristiques des nodules thyroïdiens révélées par échographie peuvent apporter des données supplémentaires sur les risques de malignité.

Le dosage des anticorps antithyroïdiens

La majorité des maladies causant un dysfonctionnement thyroïdien sont d’origine auto-immune. Les anticorps antithyroïdiens sont des protéines sanguines qui réagissent contre certaines des propres protéines du patient (appelées antigènes) dans la thyroïde. Chez les patients atteints de la maladie de Hashimoto, principale cause d’hypothyroïdie, on décèle habituellement un taux élevé d’anticorps antithyroïdiens, qui sont ainsi des marqueurs de la cascade auto-immune. On observe parfois de faibles taux d’anticorps antithyroïdiens chez les femmes âgées en bonne santé sans qu’ils indiquent nécessairement la présence d’une affection. Les patients atteints de la maladie de Basedow-Graves, une forme d’hyperthyroïdie, possèdent des anticorps thyréostimulants circulants qui ont un effet comparable à la TSH et provoquent l’hyperfonctionnement des cellules thyroïdiennes.

La biopsie de la thyroïde

Aujourd’hui, la biopsie de la thyroïde est couramment utilisée; elle est l’examen diagnostique de première intention chez les patients atteints de nodules thyroïdiens. On réalise cette intervention en insérant une aiguille dans la partie anormale de la glande pour ensuite aspirer une petite quantité de cellules dans la seringue. Ces cellules sont ensuite déposées sur une lamelle de verre ou dans un liquide spécial, puis examinées par un pathologiste afin d’y déceler des signes de maladie thyroïdienne. Cet examen est simple, rapide et indolore, un peu comme une prise de sang. En présence d’un nodule causé par un kyste thyroïdien, le liquide peut être drainé au moyen de la technique de la biopsie. Certains patients pourraient ressentir une légère douleur au point de ponction et, rarement, présenter une enflure et une ecchymose. Pratiquement aucun cas de lésion causée par l’aiguille à l’extérieur de la thyroïde n’a été signalé. De même, on n’a rapporté aucun cas de dissémination du cancer de la thyroïde à la suite d’une biopsie. Aucune anesthésie locale n’est habituellement nécessaire, même chez les enfants.

Une échographie peut être réalisée ou non pour guider les gestes effectués lors de la biopsie. Cette dernière est une technique de détection ultrasensible de certains types de cancer de la thyroïde. C’est la technique envisagée en présence de la plupart des nodules de plus de 1 cm. Environ 10 % des biopsies peuvent se révéler non significatives en raison du nombre insuffisant de cellules prélevées aux fins d’examen pathologique. L’expérience de la personne qui réalise le prélèvement et du pathologiste qui analyse les cellules des lamelles compte parmi les facteurs de réussite de la biopsie de la thyroïde.

Mise à jour en octobre 2009 par Hortensia Mircescu, M.D., FRCPC, Division d’endocrinologie, Centre hospitalier de l’Université de Montréal, professeure adjointe de clinique, Faculté de médecine, Université de Montréal.