Les maladies thyroïdiennes, la grossesse et la fertilité

Le système immunitaire, qui joue un rôle dans les maladies thyroïdiennes, est affaibli pendant cette période afin de protéger le fœtus en développement. La perte de cet effet protecteur après la naissance du bébé fait en sorte que la maladie thyroïdienne a tendance à apparaître après l’accouchement chez les femmes qui ont déjà présenté une maladie thyroïdienne ou qui sont à risque de maladie thyroïdienne. La thyroïdite auto-immune silencieuse est particulièrement fréquente après la grossesse. Cette « thyroïdite du postpartum » a tendance à disparaître en quelques semaines, mais elle peut récidiver lors de grossesses subséquentes, et même évoluer vers une hypothyroïdie permanente.

Il importe de déceler les troubles thyroïdiens durant la grossesse, car une hypothyroïdie non traitée peut altérer le développement normal et complet du fœtus, au moins à un léger degré, et peut faire augmenter les complications chez la mère.

Durant la grossesse et l’allaitement, l’apport en iode doit passer de 150 à 250 μg par jour, mais ne doit pas dépasser 500 μg par jour.

La maladie de Basedow-Graves et la grossesse
Le traitement de la maladie de Basedow-Graves (hyperthyroïdie) durant la grossesse est différent de la prise en charge chez la femme qui n’est pas enceinte; l’iode radioactif ne peut être administré et la chirurgie doit être évitée (en particulier au cours du premier et du troisième trimestre de manière à éviter de provoquer un avortement spontané). En raison de l’effet immunosuppresseur de la grossesse, les agents antithyroïdiens peuvent être administrés en doses plus faibles que chez les autres patientes. Un traitement de l’hyperthyroïdie par une dose trop élevée d’antithyroïdiens peut avoir des effets sur la glande thyroïde du bébé, car ces médicaments traversent le placenta et se retrouvent dans la circulation fœtale.

Alors que les médicaments antithyroïdiens (méthimazole, propylthiouracile) peuvent rarement causer des malformations congénitales, le risque d’hyperthyroïdie incontrôlée est pire que le risque de malformations congénitales des médicaments antithyroïdiens. Les femmes enceintes atteintes d’hyperthyroïdie nécessitent une surveillance attentive afin de minimiser les risques d’hyperthyroïdie et de médicaments antithyroïdiens.

Le traitement par la thyroxine durant la grossesse
Il n’existe aucune contre-indication à la prise de thyroxine durant la grossesse. Si l’hypothyroïdie a été diagnostiquée avant que la femme soit enceinte, l’Endocrine Society recommande d’ajuster la dose de thyronine pour atteindre un taux de TSH inférieur ou égal à 2,5 μU/L avant la grossesse. Comme il a été établi que les besoins en thyroxine augmentent durant la grossesse, la dose doit être modifiée chez la plupart des femmes, qui doivent faire l’objet d’un suivi à cet effet. La thyroïde du fœtus devient fonctionnelle vers la 12e semaine de gestation. Les hormones thyroïdiennes jouent un rôle important dans le développement du cerveau du fœtus. Les hormones fournies par la mère durant le premier trimestre sont donc particulièrement importantes. La dose de thyroxine est ajustée de manière à atteindre des taux de TSH particuliers à chacun des trimestres (moins de 2,5 μU/L durant le premier trimestre ou 3 μU/L durant les deuxième et troisième trimestres).

Le dépistage des troubles thyroïdiens durant la grossesse
Les lignes directrices sur le dépistage varient d’une association et d’un groupe d’experts à l’autre. L’Endocrine Society recommande que les femmes exposées à un risque élevé de troubles thyroïdiens fassent l’objet d’un dépistage, notamment celles ayant déjà présenté une maladie thyroïdienne ou ayant subi une chirurgie de la thyroïde, les femmes présentant un goitre, des antécédents familiaux de ces maladies, un dosage positif des anticorps thyréostimulants, d’autres maladies auto-immunes, des symptômes ou des signes de dysfonctionnement thyroïdien, ainsi que celles ayant déjà été exposées à une irradiation de la tête et du cou en raison d’une autre affection. Le dépistage consiste à doser les taux de TSH.

L’allaitement et les maladies thyroïdiennes
Comme les isotopes radioactifs passent dans le lait maternel, les épreuves ou les examens d’imagerie les utilisant doivent être évités chez la femme qui allaite. Les antithyroïdiens peuvent être administrés durant l’allaitement, car une quantité négligeable se retrouve dans le lait maternel. La thyroxine passe également dans le lait maternel, mais lorsque la dose prise par la mère se situe dans l’intervalle physiologique, il semble que l’allaitement est assez sécuritaire.

L’infertilité
Les patientes atteintes d’hyperthyroïdie ou d’hypothyroïdie ont tendance à être infertiles, mais il est possible d’être atteinte de ces maladies et de tout de même devenir enceinte. Une fois les affections traitées, il est important de recommencer à utiliser une méthode de contraception (si désiré), car le retour à la fertilité est rapide lorsque la fonction thyroïdienne est revenue à la normale. L’hypothyroïdie subclinique peut parfois causer l’infertilité et l’avortement spontané; on la traite donc généralement chez les femmes en âge de procréer qui désirent devenir enceintes. De plus, les hommes et les femmes dont la maladie thyroïdienne n’est pas traitée connaissent souvent une baisse du désir sexuel (libido). L’hyperthyroïdie et l’hypothyroïdie causent également l’infertilité masculine, car la formation du sperme nécessite des taux normaux d’hormones thyroïdiennes.

De préférence, la maladie de Basedow-Graves devrait être traitée au moyen d’iode radioactif ou d’une chirurgie avant la grossesse de manière à éviter la prise d’antithyroïdiens durant celle-ci. On recommande généralement à la patiente d’attendre six mois après le traitement par l’iode radioactif avant de devenir enceinte.

Une autre cause d’infertilité chez la femme atteinte d’une maladie thyroïdienne est l’insuffisance ovarienne primitive. Il s’agit d’une maladie rare, d’origine auto-immune comme la maladie de Basedow-Graves et la maladie de Hashimoto, qui est causée par des protéines et des globules blancs qui se fixent aux ovaires. Ils entraînent une diminution de la taille des ovaires, un arrêt de l’ovulation, une ménopause prématurée et l’infertilité.

Les menstruations
Les menstruations ont tendance à être plus abondantes dans les cas d’hypothyroïdie et à être moins abondantes en présence d’hyperthyroïdie. Les effets des hormones thyroïdiennes sur les règles, la fonction ovarienne et le système endocrinien en général sont complexes, mais importants. Une quantité insuffisante ou excessive d’hormones thyroïdiennes entraîne donc divers effets sur l’appareil reproducteur. Les filles chez qui une hyperthyroïdie ou une hypothyroïdie apparaît durant la puberté peuvent montrer un retard de l’apparition des menstruations.

Mise à jour en octobre 2019 par Deric Morrison, MD, FRCPC, Div. d’endocrinologie, Département de médecine, Université Western Ontario. Texte original rédigé par Irving B. Rosen, MD FRCS(C) et Paul B. Walfish CM MD FRCP(C) FACP FRSM.