Les nodules thyroïdiens

On désigne par « nodule thyroïdien » un renflement ou une masse de petite taille et bien circonscrits dans la glande thyroïde. Il peut y avoir un ou plusieurs nodules, dans ce dernier cas on parle de goitre multinodulaire. La présence d’un goitre multinodulaire n’est pas rare chez les personnes âgées et, souvent, il est asymptomatique. L’apparition d’un nodule isolé est également fréquente. Il pourrait toucher 5 % de la population, bien que la majorité des personnes atteintes ignorent que leur thyroïde présente une anomalie. L’échographie permet de déceler les nodules thyroïdiens chez un pourcentage plus élevé de la population. Les causes des nodules isolés sont nombreuses. Bien que les nodules thyroïdiens se révèlent peu souvent cancéreux, leur possible malignité est la principale raison sous-tendant leur examen approfondi.

Les types de nodules thyroïdiens

Habituellement, le nodule thyroïdien isolé est soit :

1. un kyste rempli de liquide;
2. une tumeur bénigne dégénérée/un adénome;
3. un adénome qui évolue lentement;
4. une tumeur maligne (dans une faible proportion, de 5 à 10 %).

Comme le reste de la thyroïde est habituellement normal, la fonction thyroïdienne est elle aussi normale, et le patient atteint ne présente ni hyperthyroïdie ni hypothyroïdie.

Les caractéristiques cliniques

Les nodules thyroïdiens sont le plus souvent de petite taille et indolores. Ils ne provoquent aucune sensation de pression dans le cou, et la majorité des patients ne remarquent pas l’enflure, qui peut toutefois être décelée par leur médecin lors d’un examen annuel ou d’une consultation en raison d’une autre maladie. Les nodules sont habituellement fermes et lisses, et on peut les sentir à travers la peau s’ils sont assez gros. La plupart des nodules de plus de 2 cm sont palpables à l’examen attentif de la région du cou. Les nodules de petite taille peuvent être décelés par échographie. Au toucher, le reste de la glande est normal.

Les nodules thyroïdiens cancéreux peuvent être durs et accompagnés d’une augmentation du volume des nœuds lymphatiques (ganglions) du cou, si la tumeur s’est propagée. Cependant, l’examen physique ne permet pas de faire la distinction entre les nodules malins et les nodules bénins.

Les épreuves de laboratoire et la biopsie de la thyroïde

L’un des principaux examens réalisés en présence de nodules est l’échographie, qui permet de déterminer leur taille et leur forme et d’établir s’ils sont solides ou liquides. En présence d’un nodule et de taux de TSH normaux ou élevés, l’étape suivante est la réalisation d’une biopsie à l’aiguille fine du nodule. Des cellules et du liquide sont prélevés de la glande, puis analysés par un pathologiste afin de déterminer leur caractère malin ou bénin. En présence d’un kyste, le liquide peut en être ponctionné à l’aide de l’aiguille. Il arrive parfois que du pus soit extrait, ce qui indique que le nodule est en fait un abcès thyroïdien. En présence d’un nodule et de taux de TSH faibles, on procède à une scintigraphie de la thyroïde et à une épreuve de fixation de l’iode au service de médecine nucléaire. Si le nodule fixe l’iode (on parle alors d’un « nodule chaud »), il faut entreprendre un traitement approprié contre l’hypothyroïdie. Si le nodule ne fixe pas l’iode radioactif (« nodule froid »), il faut réaliser une biopsie de la thyroïde.

Le traitement

Le traitement des nodules thyroïdiens dépend de la nature de ceux-ci. La prise en charge des nodules bénins se résume principalement à les surveiller. Si le nodule grossit, on pourrait répéter la biopsie, et une chirurgie pourrait être envisagée. Il faut également effectuer une surveillance périodique des taux de TSH.

Si les examens révèlent des cellules « évoquant une tumeur maligne », le nodule doit être extrait chirurgicalement. Si l’examen pathologique en cours d’intervention révèle effectivement une tumeur, on procède habituellement à l’ablation de la glande thyroïde entière, et d’autres traitements pourraient être nécessaires. Dans le cas de nodules dont la biopsie indique des « cellules malignes », on retire aussi la glande en entier et on peut envisager des traitements additionnels (pour plus d’information, consulter le Guide santé sur le cancer de la thyroïde).

Le traitement et la prévention des récurrences

On a déjà cru que le traitement par la thyroxine empêchait les nodules de prendre du volume ou de réapparaître dans les tissus non réséqués. Les données actuelles n’appuient toutefois pas le traitement par la thyroxine en l’absence d’un taux élevé de TSH.

L’irradiation de la thyroïde et de la région du cou

Les nodules bénins peuvent être traités à l’aide d’hormones thyroïdiennes (p.ex., thyroxine) en vue de bloquer la production de TSH et de favoriser l’atrophie du nodule. Les patients ainsi traités doivent être examinés tous les six mois. Ils n’ont rien à craindre si le volume des nodules n’augmente pas. Dans le cas contraire, malgré le traitement à la thyroxine, ils pourraient être porteurs de nodules malins, qui devront être excisés. Il convient également de souligner que la plupart des nodules bénins ne sont pas atrophiés par la thyroxine et que peu de nodules bénins sont traitées de cette façon. Les kystes ne réagissent jamais à la thyroxine

Irradiation de la thyroïde et de la région du cou

Dans les années 1940 et au début des années 1950, de nombreux enfants ont reçu des traitements par des rayons X contre diverses affections bénignes du thymus, des adénoïdes, des amygdales et de la peau. On a découvert plus tard que l’irradiation avait affecté la thyroïde. On a pu établir dans certaines études que jusqu’à 25 % des personnes ayant reçu ce type de traitement ont présenté des nodules thyroïdiens, dont le tiers ont été atteints d’un cancer de la thyroïde.

À l’instar de tout autre nodule thyroïdien, les nodules apparaissant à la suite d’une irradiation doivent faire l’objet d’un examen clinique, d’une échographie et d’une biopsie. Cependant, si on soupçonne une tumeur, le nodule doit être enlevé, et le reste de la thyroïde doit être soigneusement examiné afin de déceler tout signe de cancer.

Les personnes qui ont subi une irradiation, mais qui ne présentent pas de nodule doivent faire l’objet d’un suivi minutieux en raison de la forte possibilité d’apparition de nodules.

Le goitre multinodulaire

Lorsque la thyroïde présente de nombreux nodules, il est difficile de savoir avec certitude si l’un d’entre eux est malin. L’échographie permet de cerner les nodules dont les caractéristiques évoquent une malignité. En l’absence de telles caractéristiques, une biopsie est habituellement pratiquée sur le nodule le plus volumineux. La thyroxine réussit rarement à réduire le goitre multinodulaire, car la glande présente souvent des dégénérescences ou une autonomie thyroïdienne, ou les deux à la fois. Si le goitre est important ou s’il prend de l’expansion au fil du temps, l’ablation de la thyroïde pourrait être indiquée. Un traitement par l’iode radioactif est parfois administré chez les patients dont le goitre devient « toxique » en raison d’une production accrue d’hormones thyroïdiennes.

Mise à jour en octobre 2009 par Hortensia Mircescu, M.D., FRCPC, Division d’endocrinologie, Centre hospitalier de l’Université de Montréal, professeure adjointe de clinique, Faculté de médecine, Université de Montréal.