Un nodule thyroïdien est une « masse » localisée dans la glande thyroïde. Un nodule thyroïdien peut être unique (appelé « nodule solitaire ») ou multiple (appelé « goitre multinodulaire »). Les nodules solitaires et les goitres multinodulaires sont tous deux courants, en particulier chez les femmes, et leur prévalence augmente avec l’âge du patient. La majorité des patients présentant un ou plusieurs nodules thyroïdiens ne présentent aucun symptôme, et le nodule thyroïdien est souvent découvert par accident. Lorsqu’un nodule thyroïdien est découvert, il nécessite des examens complémentaires, qui sont décrits ci-dessous.

Types de nodules thyroïdiens
Les nodules thyroïdiens peuvent être l’un des suivants :

Un kyste contenant du liquide (ils sont toujours bénins) ;
un nodule thyroïdien bénin (c’est-à-dire qu’il ne s’agit pas d’un cancer)
un nodule thyroïdien malin (c’est-à-dire qu’il s’agit d’un cancer)
Caractéristiques cliniques
La plupart des patients atteints de nodules thyroïdiens sont asymptomatiques. Ils ne ressentent aucune douleur ni pression dans le cou et ne présentent aucun autre symptôme. Souvent, le nodule thyroïdien est découvert par leur médecin lors d’examens médicaux de routine ou d’une imagerie médicale pour d’autres pathologies. À mesure que les nodules grossissent, ils peuvent devenir si gros qu’ils exercent une pression sur les structures environnantes comme la trachée ou l’œsophage, provoquant des symptômes d’« effet de masse » comme des difficultés à respirer ou à avaler. Cela ne se produit généralement que dans les très gros nodules > 4 cm.

Les facteurs de risque du cancer de la thyroïde comprennent des antécédents de radiothérapie de la tête et du cou, ou des antécédents familiaux de cancer de la thyroïde chez 2 parents au premier degré ou plus.

Lors d’un examen du cou, les nodules thyroïdiens sont généralement fermes, lisses et peuvent généralement être palpés par un médecin expérimenté s’ils mesurent > 2 cm. Les nodules plus petits ne sont généralement détectables que par échographie. Les nodules thyroïdiens malins peuvent être durs au toucher, ne pas bouger de haut en bas aussi bien lorsque le patient avale et peuvent être associés à des ganglions lymphatiques enflés dans le cou si la tumeur s’est propagée. Cependant, l’examen physique seul ne permet pas de faire la différence entre les nodules bénins et malins.

La plupart des patients atteints de nodules thyroïdiens ont une glande thyroïde qui fonctionne normalement, ce qui se traduit par un taux de TSH normal.

Examens
Lorsqu’un nodule thyroïdien est découvert, plusieurs tests doivent être effectués pour déterminer de quel type de nodule il s’agit, notamment :

Test sanguin de TSH : un faible taux de TSH (« supprimé ») suggère que le nodule thyroïdien ou la glande thyroïde entière peut produire un excès d’hormones thyroïdiennes. Si le taux de TSH est supprimé, votre médecin devra effectuer d’autres tests pour en déterminer la cause. Ces tests peuvent inclure une scintigraphie thyroïdienne ou une captation thyroïdienne, et/ou des analyses sanguines supplémentaires. Si le taux de TSH est normal, il est rassurant de savoir que la glande thyroïde fonctionne toujours correctement et produit la bonne quantité d’hormones thyroïdiennes.
Échographie cervicale de haute qualité : les échographies cervicales doivent décrire tous les nodules thyroïdiens observés, y compris leur taille et leur apparence. Elles doivent ensuite traduire l’apparence d’un nodule en un « score » qui estime le risque de cancer dans ce nodule. Il existe deux systèmes de risque de nodule en usage au Canada, et le système utilisé dans votre rapport dépend de l’endroit où vous avez fait votre échographie cervicale. Les deux systèmes fonctionnent bien. Le système de notation ATA classe les nodules comme présentant un risque faible, intermédiaire ou élevé de cancer. Le système de notation TIRADS classe les nodules de 1 à 5, plus le chiffre est élevé, plus le risque de cancer est élevé.
Biopsie par aspiration à l’aiguille fine : le score de risque et la taille d’un nodule thyroïdien déterminent s’il doit ou non être biopsié. Lorsqu’un nodule est biopsié, des cellules et du liquide sont retirés de la glande thyroïde et examinés par un pathologiste. Le résultat d’une biopsie thyroïdienne peut être bénin (pas de cancer), malin (cancer), indéterminé (le pathologiste n’est pas sûr qu’il s’agisse d’un cancer ou non) ou non diagnostique (la biopsie n’a pas donné un bon échantillon et doit être refaite).
Test moléculaire : si une biopsie thyroïdienne revient indéterminée, l’échantillon peut être envoyé pour un test moléculaire. Selon le type de test moléculaire utilisé dans votre centre, un test moléculaire peut aider à « confirmer » ou « exclure » un cancer de la thyroïde. Par exemple, une mutation BRAFV600E est la mutation la plus courante observée dans le cancer papillaire de la thyroïde et n’est jamais observée dans les nodules bénins. Ainsi, si une mutation BRAFV600E était trouvée dans votre nodule, cela confirmerait un cancer de la thyroïde.

Prise en charge
La prise en charge des nodules thyroïdiens dépend de la nature du nodule.

Les nodules qui produisent un excès d’hormones thyroïdiennes (« nodules chauds ») peuvent nécessiter un traitement à l’iode radioactif ou une intervention chirurgicale pour ramener les taux d’hormones thyroïdiennes à la normale.

Les nodules qui ne produisent pas d’excès d’hormones thyroïdiennes (« nodules froids ») doivent être évalués pour déterminer leur risque de cancer de la thyroïde et s’ils provoquent ou non des symptômes d’« effet de masse » en raison de leur taille. La prise en charge des nodules froids peut inclure une surveillance par TSH et échographie du cou, une biopsie thyroïdienne, des tests moléculaires ou une chirurgie thyroïdienne.

Le traitement par lévothyroxine n’est indiqué que dans le cadre d’une hypothyroïdie diagnostiquée par une augmentation du taux de TSH. Bien qu’elle ait été essayée dans le passé, la lévothyroxine n’aide pas à réduire la taille des nodules, et les nodules qui provoquent des symptômes d’effet de masse comme des difficultés à avaler ou à respirer doivent être traités par chirurgie.

Irradiation de la région thyroïdienne et du cou
Dans les années 1940 et au début des années 1950, de nombreux enfants ont reçu des rayons X pour diverses affections bénignes du thymus, des adénoïdes, des amygdales et de la peau. On a ensuite réalisé que cette irradiation affectait la glande thyroïde. Dans certaines études, jusqu’à 25 % de ces personnes ont développé des nodules thyroïdiens, dont un tiers a développé un cancer de la thyroïde.
Les nodules thyroïdiens qui apparaissent après une irradiation doivent être examinés par un examen clinique, une échographie thyroïdienne et une biopsie, tout comme les autres nodules. Cependant, en cas de suspicion de malignité, le nodule thyroïdien doit être retiré et le reste de la glande examiné attentivement pour détecter la présence d’un cancer de la thyroïde.
Qu’en est-il des personnes qui ont reçu une irradiation mais qui n’ont pas de nodule ? Il est important que ces personnes soient soigneusement examinées en raison de la forte probabilité de développement d’un nodule.

Goitre multinodulaire
Lorsqu’il y a plus d’un nodule dans une glande thyroïde, ce qui entraîne une taille globale de la glande plus grande que la normale, on parle de « goitre multinodulaire ».

En général, le bilan et la prise en charge d’un goitre multinodulaire sont les mêmes que ceux d’un nodule solitaire, y compris l’évaluation de la fonction thyroïdienne, l’estimation du risque de cancer de la thyroïde dans chaque nodule et la détermination de la présence de symptômes d’effet de masse.

Les goitres multinodulaires peuvent avoir plusieurs nodules qui produisent un excès d’hormones thyroïdiennes, ce qui entraîne une hyperthyroïdie. On les appelle « goitre multinodulaire toxique ». Les goitres multinodulaires toxiques peuvent être traités par iode radioactif ou par chirurgie.

Si un goitre multinodulaire devient si gros qu’il appuie sur les structures cervicales environnantes, provoquant des symptômes tels que des difficultés à avaler ou un essoufflement, la chirurgie est alors l’approche thérapeutique privilégiée.

Mis à jour en mai 2024 par Sana Ghaznavi, MD, FRCPC, professeure adjointe clinique, Division d’endocrinologie et métabolisme, à l’Université de Calgary, à partir du texte original rédigé par : Irving B. Rosen, MD., FRCS(C), FACS, et Paul G. Walfish CM, MD, FRCP(C), FACP, FRSM.