Cancer de la thyroïde

Au cours des dernières décennies, la prévalence du cancer de la thyroïde a fortement augmenté dans de nombreux pays à revenu élevé, dont le Canada. On estime que 6 300 Canadiens reçoivent un diagnostic de cancer de la thyroïde chaque année, et il s’agit du sixième cancer le plus fréquent chez les femmes.

Types de cancer de la thyroïde

Il existe 4 types différents de cancer de la thyroïde : papillaire, folliculaire, médullaire et anaplasique. Le cancer papillaire de la thyroïde (CPT) est le type le plus courant et représente près de 80 % des cas. Le cancer folliculaire de la thyroïde (CFT) représente 5 à 10 % des cas. Pris ensemble, les cancers papillaire et folliculaire de la thyroïde représentent un « cancer différencié de la thyroïde » (CDT) qui présente un excellent pronostic pour la plupart des patients. Le cancer médullaire de la thyroïde (CMT) survient dans 5 % des cas et provient d’un type de cellules de la thyroïde appelées cellules parafolliculaires. Environ 25 % des cancers de la thyroïde métastatiques (CMT) sont héréditaires. Le cancer anaplasique de la thyroïde (CAT) est une forme rare de cancer de la thyroïde qui ne représente que 1 à 2 % des cas et qui a un pronostic très sombre. Parfois, les individus développent un lymphome de la glande thyroïde ou ont d’autres types de cancer qui se propagent à la thyroïde.

Diagnostic

Le diagnostic du cancer de la thyroïde est posé sur la base d’une biopsie par aspiration à l’aiguille fine (AAF) d’un nodule thyroïdien et/ou d’un ganglion lymphatique suspect. Le résultat de la biopsie précise généralement de quel type de cancer de la thyroïde il s’agit (CTP, CMT ou CAT), mais les CTF sont plus difficiles à diagnostiquer lors d’une biopsie.

Parfois, la biopsie revient « indéterminée », ce qui signifie que le pathologiste ne peut pas dire si le nodule est bénin ou cancéreux sur la base de l’échantillon de biopsie. Dans certains cas, les patients subissent une ablation chirurgicale du lobe thyroïdien contenant le nodule en question, appelée « lobectomie diagnostique », pour parvenir à un diagnostic. Si un cancer est détecté lors de la lobectomie diagnostique, un sous-ensemble de patients aura besoin d’une deuxième intervention chirurgicale (« thyroïdectomie de complément ») pour retirer l’autre lobe afin de faciliter le suivi et l’iode radioactif.

Prise en charge

La prise en charge du cancer de la thyroïde dépend du type, de la taille et du stade du cancer de la thyroïde. Bien que dans le passé, le traitement de base du DTC était la thyroïdectomie totale (ablation chirurgicale complète de la thyroïde) suivie d’iode radioactif, le traitement moderne est adapté à chaque individu et à l’agressivité de son cancer.

1. Surveillance active du microcarcinome papillaire à faible risque : surveillance du cancer de la thyroïde par échographie du cou (également appelée « observation vigilante ») par opposition à une intervention chirurgicale immédiate
a. Il existe de plus en plus de preuves de la sécurité de la surveillance active par opposition à une intervention chirurgicale immédiate pour les petits carcinomes papillaires (généralement < 1 à 2 cm) à faible risque qui sont confinés à la thyroïde.
b. Une surveillance sûre des cancers de la thyroïde nécessite un suivi médical continu, l’accès à des échographies cervicales de haute qualité et une équipe médicale expérimentée composée d’un radiologue et d’un clinicien (endocrinologue ou chirurgien de la thyroïde).
c. L’avantage évident de la surveillance active est d’éviter la chirurgie et de pouvoir conserver sa thyroïde. Cependant, cette approche ne convient pas à tout le monde et les patients intéressés doivent discuter de leur éligibilité avec leur équipe soignante.
2. Lobectomie : ablation chirurgicale de la moitié de la thyroïde
a. Les patients présentant des tumeurs de 1 à 4 cm, confinées à la thyroïde et sans nodules préoccupants dans l’autre lobe de la thyroïde, peuvent être éligibles à une lobectomie pour le traitement de leur cancer de la thyroïde.
3. Thyroïdectomie totale : ablation chirurgicale de toute la thyroïde
a. Cela reste l’approche thérapeutique la plus courante pour les cancers de la thyroïde et est nécessaire dans les cas où l’on s’attend à ce que le patient ait besoin d’iode radioactif après l’opération.
b. La thyroïdectomie totale est réalisée en raison de tailles de tumeur plus importantes, lorsqu’on soupçonne que le cancer de la thyroïde s’est propagé en dehors de la thyroïde vers les ganglions lymphatiques ou les structures cervicales environnantes, ou pour toute autre raison où l’on s’attend à ce que le patient ait besoin d’iode radioactif.

Les chirurgiens de la thyroïde discuteront de l’éligibilité à la lobectomie par rapport à la thyroïdectomie totale, y compris les risques chirurgicaux, les complications et les avantages/inconvénients de chaque approche. La préférence du patient est également un facteur important à prendre en compte pour décider de l’étendue de la chirurgie.

Prise en charge postopératoire

Votre équipe médicale intégrera les détails sur votre cancer de la thyroïde, y compris l’imagerie préopératoire (généralement l’échographie du cou), le rapport opératoire, le rapport de pathologie et les tests postopératoires tels que le marqueur tumoral thyroïdien (« thyroglobuline ») pour arriver au stade AJCC et au risque ATA de récidive d’un cancer.

Il est très important que votre équipe médicale ait accès à votre rapport de pathologie. Les caractéristiques pathologiques les plus importantes d’un cancer de la thyroïde comprennent la taille de la tumeur, si la tumeur s’est propagée à l’extérieur de la thyroïde ou non (« extension extrathyroïdienne »), la taille et le nombre de ganglions lymphatiques métastatiques trouvés et si des cellules cancéreuses ont été trouvées à l’intérieur des vaisseaux sanguins de la thyroïde (« invasion vasculaire »).

Thérapie à l’iode radioactif

Selon les résultats obtenus au moment de l’intervention, l’iode radioactif peut être envisagé en postopératoire. L’iode radioactif est administré sous forme de capsule ou de liquide plusieurs semaines après l’intervention. La plupart des patients sont préparés à l’iode radioactif en suivant un régime pauvre en iode (d’une durée de 5 à 14 jours selon le centre), ainsi qu’en prenant un médicament appelé TSH recombinante (Thyrogen®). Après l’administration de l’iode radioactif, les patients doivent suivre certains protocoles/procédures pour s’assurer qu’ils n’exposent pas d’autres personnes aux radiations. Parfois, les patients doivent être hospitalisés pendant quelques jours pour procéder à leur isolement.

Les effets secondaires immédiats de l’iode radioactif comprennent des nausées, des maux de tête et une gêne passagère au niveau du cou. Ces symptômes durent généralement de quelques heures à quelques jours et sont facilement traités par des médicaments de soutien tels que des analgésiques ou des médicaments contre les nausées. Les symptômes qui peuvent durer de quelques semaines à quelques mois comprennent une diminution de la production de salive et de larmes (entraînant une sécheresse de la bouche et des yeux) et une altération du goût. La plupart des patients n’auront besoin que d’une seule dose d’iode radioactif. Cependant, ce traitement est parfois répété si un cancer de la thyroïde résiduel ou récurrent est détecté. Les données suggèrent une légère augmentation des cancers secondaires chez les patients recevant de fortes doses d’iode radioactif au cours de leur vie.

Radiothérapie externe (RTE)

Dans certains cas agressifs de cancer de la thyroïde, les patients ont besoin d’une radiothérapie externe après ou à la place d’une chirurgie de la thyroïde. La radiothérapie externe est administrée sur un intervalle de 4 à 6 semaines en petites doses fractionnées dans la région du cou. Un radio-oncologue sera impliqué dans les cas où la RTE est envisagée et discutera des détails du traitement, y compris des effets secondaires attendus tels que des maux de gorge ou des réactions cutanées.

Chimiothérapie

La chimiothérapie traditionnelle n’est pas très efficace contre le cancer de la thyroïde et est donc rarement utilisée. Cependant, le cancer de la thyroïde métastatique qui se développe et ne répond pas à l’iode radioactif (appelé « cancer de la thyroïde réfractaire à l’iode radioactif ») peut être traité par une classe de médicaments appelés inhibiteurs de la tyrosine kinase (ITK). Les ITK sont des comprimés oraux pris quotidiennement et agissent en perturbant l’apport sanguin aux cellules tumorales. Le traitement par TKI présente un certain nombre d’effets secondaires connus et attendus et le traitement par TKI ne doit être entrepris que par une équipe multidisciplinaire expérimentée, généralement lorsque d’autres options de traitement telles que la chirurgie ou l’IRA ont été épuisées.

Contrôles post-traitement

Le suivi à long terme du cancer de la thyroïde comprend les éléments suivants :
1. Traitement hormonal substitutif : votre médecin surveillera vos taux d’hormones thyroïdiennes en mesurant la TSH (et parfois les taux d’hormones thyroïdiennes). Le taux cible de TSH dépend du stade/risque du cancer de la thyroïde, de l’état de la maladie (en rémission ou récidive) et des autres problèmes médicaux et symptômes du patient liés à l’hypothyroïdie ou à l’hyperthyroïdie.
2. Surveillance : votre médecin surveillera la récidive du cancer de la thyroïde en mesurant la thyroglobuline sérique (Tg), un marqueur tumoral du cancer de la thyroïde détecté dans le sang. De plus, les patients devront subir des échographies du cou et parfois d’autres examens d’imagerie comme la tomodensitométrie ou la tomographie par émission de positons (TEP). La fréquence et le type d’imagerie médicale dépendent du stade/risque du cancer de la thyroïde et de l’état du cancer. En général, les cancers à faible risque nécessitent des examens d’imagerie moins fréquents, et les cancers à risque élevé nécessitent des examens d’imagerie plus fréquents.

Votre médecin intégrera votre taux de marqueur tumoral (Tg) et les résultats d’imagerie pour communiquer sur l’état de votre cancer de la thyroïde (s’il a complètement disparu ou s’il existe des preuves qu’il réapparaît).

Mis à jour en février 2024 par Sana Ghaznavi, MD, FRCPC, professeure adjointe clinique, Division d’endocrinologie et métabolisme, à l’Université de Calgary, à partir du texte original rédigé par : Irving B. Rosen, MD., FRCS(C), FACS, et Paul G. Walfish CM, MD, FRCP(C), FACP, FRSM.