Remplacement des hormones thyroïdiennes en cas d’hypothyroïdie

L’hypothyroïdie, lorsque la thyroïde est incapable de produire suffisamment d’hormones thyroïdiennes (T4 et T3), est fréquente et touche environ 0,5 à 1,0 % de la population. Elle touche environ 5 fois plus de femmes que d’hommes. L’hypothyroïdie peut être difficile à diagnostiquer à partir d’un historique des symptômes et d’un examen physique, car les symptômes (fatigue, légère prise de poids, intolérance au froid, constipation, peau sèche, irrégularités menstruelles) peuvent être causés par de nombreuses autres maladies et même être courants chez les personnes en bonne santé. L’hypothyroïdie doit être diagnostiquée à l’aide d’analyses de laboratoire. La thyréostimuline, produite par l’hypophyse et contrôlant la fonction thyroïdienne, est le test le plus sensible pour détecter un dysfonctionnement thyroïdien. Lorsque la TSH augmente, cela indique que la thyroïde a du mal à produire suffisamment d’hormones thyroïdiennes. Lorsque les hormones thyroïdiennes deviennent anormalement basses, malgré une augmentation de la TSH, on diagnostique une hypothyroïdie. Le traitement consiste à remplacer l’hormone thyroïdienne par la prise de T4, de T3 ou d’une combinaison des deux sous forme de pilules.

Avant l’arrivée de la T4 humaine synthétique (lévothyroxine), il y a environ 50 ans, l’hypothyroïdie était traitée avec de la thyroïde animale desséchée (généralement de porc). Les tests de TSH sont également devenus beaucoup plus sensibles et précis au cours des dernières décennies, ce qui a grandement amélioré la précision du dosage de l’hormone thyroïdienne. La norme de soins consiste à utiliser la T4 (lévothyroxine) comme seule hormone thyroïdienne de remplacement. Les raisons en sont que sa demi-vie est longue, ce qui signifie que les niveaux de T4 restent stables dans le corps avec une dose quotidienne. De plus, la thyroïde humaine produit environ 15 fois plus de T4 que de T3, et presque toute la T3 dans le corps d’une personne ayant une fonction thyroïdienne normale provient de la conversion de T4 en T3 en dehors de la thyroïde. Chez une personne atteinte d’hypothyroïdie, le corps est toujours capable de convertir la T4 (lévothyroxine) prise sous forme de pilule en T3. La plupart des personnes atteintes d’hypothyroïdie répondent très bien à ce traitement, mais environ 10 à 15 % des personnes traitées correctement pour une hypothyroïdie avec de la lévothyroxine (T4) seule continuent à présenter des symptômes associés à l’hypothyroïdie plus graves que ceux des personnes similaires qui ne souffrent pas d’hypothyroïdie. Malheureusement, les symptômes de l’hypothyroïdie peuvent être causés par de nombreuses autres maladies et même survenir chez des personnes en bonne santé. Il est donc très difficile de savoir dans quelle mesure l’hypothyroïdie et/ou son traitement en sont la cause.

Il est controversé de savoir si l’utilisation d’une thérapie combinée avec T4 et T3 ensemble peut être utile pour certains patients présentant des symptômes persistants qui pourraient être liés à l’hypothyroïdie. Certaines études ont suggéré une certaine amélioration des symptômes chez un sous-ensemble de patients atteints d’hypothyroïdie lorsqu’ils étaient traités par une thérapie combinée T4+T3, d’autres non. Malheureusement, les études ont généralement été de petite taille, ont utilisé différentes combinaisons de dosage de T4+T3, n’ont pas nécessairement traité les deux groupes avec une TSH équivalente et ont eu des problèmes de conception qui les rendent susceptibles d’être biaisées. Cela nous laisse dans une position où il n’y a aucune preuve convaincante suggérant que la thérapie combinée aidera certains patients atteints d’hypothyroïdie qui continuent de se sentir mal malgré un traitement approprié à la lévothyroxine. De plus, il n’existe aucune preuve définitive que le traitement combiné n’aidera pas certains patients. Par conséquent, un essai de la combinaison T4+T3 pourrait être raisonnable chez certains patients, mais tous n’en bénéficieront pas.

Les options de traitement pour la thérapie combinée sont l’hormone thyroïdienne desséchée (animale) et la T3 humaine synthétique (liothyronine, marque Cytomel). La prise de T3 sous forme de comprimés présente des défis en raison de sa demi-vie beaucoup plus courte, de sorte que les niveaux de T3 dans le corps augmentent considérablement quelques heures après la prise de T3, puis diminuent à nouveau quelques heures plus tard. Pour maintenir un niveau relativement stable de T3, la dose quotidienne doit être divisée en 2 à 3 doses plus petites prises toutes les 8 à 12 heures. La production d’hormones thyroïdiennes porcines diffère de celle des humains en ce sens que le rapport T4:T3 produit par la thyroïde porcine est d’environ 4 à 5:1, contre environ 15:1 chez les humains. Ainsi, si une personne prend de l’hormone thyroïdienne desséchée, elle prend une quantité relativement beaucoup plus élevée de T3 par rapport à T4 par rapport à ce que produirait une thyroïde humaine saine.

Afin de reproduire plus fidèlement la fonction thyroïdienne humaine normale, une combinaison de lévothyroxine (T4) et de liothyronine (T3) peut être utilisée à des doses choisies pour se rapprocher du rapport humain de production de T4:T3 d’environ 15:1. Cependant, la dose quotidienne de T3 du traitement doit être divisée en 2 à 3 doses régulièrement espacées.

Avant d’envisager un essai de traitement combiné, il est important de s’assurer que la dose de lévothyroxine est optimale depuis au moins 2 à 3 mois et que malgré cela, les symptômes persistent. D’autres maladies physiques et mentales possibles doivent être envisagées, étudiées et traitées de manière appropriée pour s’assurer qu’elles ne sont pas la cause des symptômes. Si un essai de traitement combiné est prévu, la plupart des experts (y compris les associations américaine et européenne de la thyroïde) suggèrent d’utiliser une combinaison de lévothyroxine et de liothyronine dans un rapport d’environ 15:1 et de diviser la dose de liothyronine comme mentionné ci-dessus, afin d’imiter autant que possible la production d’hormones thyroïdiennes humaines. La TSH doit être vérifiée à nouveau dans environ six semaines et la dose ajustée si nécessaire pour obtenir des tests de fonction thyroïdienne normaux. Après environ 2 à 3 mois de TSH normale stable, si le traitement combiné n’a pas aidé, il serait recommandé de revenir au traitement standard, qui est la lévothyroxine seule.

Les personnes qui tentent une thérapie combinée doivent savoir qu’il ne s’agit pas de la norme de soins et que les risques et les avantages potentiels ne sont pas bien définis. Quelle que soit la méthode de substitution hormonale thyroïdienne utilisée, la TSH doit être maintenue dans la plage normale, ce qui devrait indiquer que le traitement hormonal thyroïdien est sans danger. Des précautions supplémentaires doivent être prises dans certaines situations où les preuves sont encore moins nombreuses. Par exemple, il est recommandé aux femmes enceintes d’utiliser généralement la lévothyroxine seule pour maintenir des niveaux de TSH appropriés pendant la grossesse.

Pour une grande majorité des personnes atteintes d’hypothyroïdie, le traitement à la lévothyroxine est efficace. Malheureusement, une minorité de personnes atteintes d’hypothyroïdie présentent des symptômes persistants malgré ce qui semble être un traitement optimal à la lévothyroxine. On ne sait pas encore si un traitement combiné pourrait aider certains de ces patients. Des essais contrôlés randomisés de grande envergure et de haute qualité sont nécessaires pour répondre à cette question. En attendant, pour certaines personnes atteintes d’hypothyroïdie, après avoir exclu d’autres causes de symptômes, un essai de traitement combiné est raisonnable avec une combinaison de doses appropriées de T4 et T3, et une surveillance attentive des tests de la fonction thyroïdienne et des symptômes.

Deric Morrison, MD, FRCPC
Professeur adjoint, Division d’endocrinologie, Département de médecine
Université Western Ontario,
Centre de santé St. Joseph
London, Ontario