Traitement d’un nodule thyroïdien

par Joel I. Hamburger, M.D.
Médecin consultant au département de chirurgie,
Sinai Hospital of Detroit, Southfield, MI.

Reproduit avec la permission de The Bridge 1986, Vol. 1, no 1.

On a déjà dit que si l’on avait la liberté de choisir son cancer, celui de la thyroïde devrait figurer en tête de liste, car le taux de guérison de ce dernier est excellent. Par conséquent, si vous ou votre médecin découvrez un nodule (masse, bosse) dans votre glande thyroïde, il n’y a pas de quoi paniquer. Les nodules thyroïdiens sont très fréquents, mais environ 5 % seulement sont cancéreux et plus de 90 % des cancers de la thyroïde sont guérissables.

Pour mettre toutes les chances de votre côté, suivez les recommandations de votre médecin pour l’évaluation de votre nodule afin de déterminer s’il est l’un des 95 % qui sont bnins (sans danger), ou l’un des 5 % qui sont malins.

Mesure de la fonction thyroïdienne par les analyses de sang
Voici ce qui se passe habituellement durant une évaluation d’un nodule thyroïdien : on procède d’abord à un examen et des analyses de sang afin de déterminer si la production globale d’hormones thyroïdiennes est normale, élevée ou faible. Des résultats sont habituellement normaux étant donné que les nodules thyroïdiens ne produisent ordinairement pas d’hormones thyroïdiennes et que, d’autre part, ils n’entravent pas la fonction du reste de la glande thyroïde. Les rares nodules qui produisent activement des hormones thyroïdiennes sans tenir compte des besoins de l’organisme sont des nodules dits autonomes. Les patients qui ont de ces nodules peuvent devenir hyperthyroïdiens si le niveau sanguin de la thyroïde s’élève au-dessus de la normale. Ces nodules sont presque toujours sans danger.

En revanche, il se forme parfois dans la glande thyroïde des nodules qui ne produisent pas d’hormones thyroïdiennes en quantité normale, et le niveau d’hormones dans le sang de ces patients peut par conséquent être trop bas. Une affection qui survient très souvent dans ce cas est la thyroïdite chronique, connue sous le nom de thyroïdite chronique de Hashimoto, en honneur du médecin japonais qui a été le premier à la décrire en 1912. Dans cet état, des anticorps dirigés contre la thyroïde apparaissent et peuvent être détectés dans le sang. Bien qu’un nodule puisse faire partie d’une thyroïdite chronique de Hashimoto, on observe parfois des cancers thyroïdiens chez les patients atteints de cette maladie. Une étude plus poussée d’un tel nodule est donc nécessaire.

Une forme peu courante de cancer thyroïdien, le cancer médullaire, produit une substance appelée calcitonine. Des analyses de sang peuvent détecter la calcitonine, parfois même avant que des nodules soient palpables. Comme le cancer thyroïdien médullaire est souvent une maladie familiale, on mesure la calcitonine chez les proches du malade afin d’établir un diagnostic précoce et permettre une guérison de la maladie. Toutefois, comme cette affection est rare, la calcitonine sérique n’est pas vérifiée systématiquement chez les porteurs de nodules thyroïdiens sauf s’il existe des antécédents familiaux de ce type de cancer thyroïdien.

Utilité d’une scintigraphie de la thyroïde
Un moyen utilis dans l’investigation des nodules thyroïdiens est la scintigraphie thyroïdienne. Lors de cet examen, on administre une quantité minime de matière radioactive qui est absorbée par la thyroïde. Des instruments détectent la radioactivité et l’enregistrent sur une pellicule pour produire une image montrant la répartition de la radioactivité dans la thyroïde du patient. Des nodules thyroïdiens peuvent paraître sur la scintigraphie comme des zones d’activité réduite (nodules <>) ou zones d’activité accrue (<>). Les nodules chauds ne sont presque jamais cancéreux.

La plupart des nodules froids sont également sans danger, mais comme les cancers thyroïdiens ont souvent eux aussi l’apparence de nodules froids, tous ces nodules nécessitent un examen approfondi. Certains médecins conseillent une échographie pour déterminer si le nodule froid est solide (comme la plupart des tumeurs, qu’elles soient cancéreuses ou non) ou s’il s’agit d’un kyste liquidien. Les échographies sont toutefois de moins en moins prescrites, étant donné que les biopsies à l’aiguille fine fournissent une information similaire avec, en plus, l’analyse microscopique de tissu du nodule par les pathologistes.

Biopsie à l’aiguille
Une biopsie à l’aiguille peut inspirer certaines craintes, mais rassurez-vous : on fait d’abord une anesthésie locale et le patient ressent habituellement très peu de douleur – seulement une sensation de pression ou d’inconfort minime. Il existe deux types de biopsies à l’aiguille : celle à l’aiguille fine et celle à grosse aiguille. Pour la biopsie à l’aiguille fine, le médecin utilise une aiguille à extrémité très fine pour retirer des cellules thyroïdiennes. Ordinairement, plusieurs échantillons sont prélevés sur différentes parties du nodule pour assurer que ce dernier est examiné à fond. Les biopsies à grosse aiguille permettent d’extraire un noyau de tissu du nodule; ces échantillons plus volumineux sont plus faciles à interpréter par la plupart des pathologistes. Toutefois, la biopsie à l’aiguille fine, qui est plus simple et cause moins d’inconfort, est la plus courante.

Cela prend quelques jours avant d’obtenir le rapport final du pathologiste qui a examiné les pièces de biopsie. Le rapport indique habituellement l’une des choses suivantes :

1. Le nodule est bénin (absence de cancer). C’est le résultat obtenu dans environ les deux tiers des patients dont on a extrait suffisamment de tissus au cours de la biopsie. De plus, ce diagnostic, effectué par un pathologiste d’expérience, est hautement fiable. Le risque de non détection d’un cancer est généralement de moins de 5 % , et moins de 1 % dans les centres médicaux possédant le plus d’expérience. En général, il n’est pas nécessaire d’enlever ces nodules. Le médecin peut recommander plutôt un traitement aux hormones thyroïdiennes afin de tenter de réduire le nodule ou, tout au moins, d’en prévenir la croissance. Si le nodule ne diminue pas ou grossit durant le traitement, on peut refaire une biopsie ou procéder à l’excision du nodule. Le diagnostic du pathologiste lors de la chirurgie est presque toujours le même que celui obtenu à partir de la biopsie à l’aiguille. Même lorsque le nodule grossit, cela est plus souvent dû à un saignement interne, à une dégénération ou à une inflammation, qu’à une affection maligne.
2. Le nodule est malin (cancéreux). Parmi mes patients, environ 10 % des nodules dont les pièces de biopsie ont suffi à établir un diagnostic se révèlent malins. Ces nodules doivent être enlevés. La présence certaine ou hautement suspecte d’une affection maligne est presque toujours confirmée lors de la chirurgie. L’étendue de l’intervention chirurgicale effectuée dépend du type de cancer, de l’étendue de la maladie, déterminée par les analyses effectuées avant l’opération, et de ce que l’on découvre durant la chirurgie.
3. La biopsie ne permet pas d’établir un diagnostic. Les pathologistes experts dans le travail de biopsie à l’aiguille tendent à être très prudents dans leurs diagnostics à moins qu’ils ne soient convaincus que l’échantillon prélevé sur le nodule est satisfaisant. Certains nodules thyroïdiens se composent de tissus fibreux denses, ou ont subi une dégénération tellement grave qu’il est impossible d’en tirer un tissu thyroïdien reconnaissable. En pareil cas, il est habituellement préférable de faire une nouvelle biopsie. D’autres nodules sont trop petits ou trop profonds dans le cou pour permettre une biopsie à l’aiguille. Lorsqu’on ne peut obtenir de pièce de biopsie adéquate ou s’il serait peu pratique de faire une autre biopsie, la décision d’opérer le patient ou de surveiller simplement le nodule thyroïdien peut être fondée sur l’expérience du médecin dans l’évaluation de nodules, un examen physique et le test décrit ci-dessus. Dans certains cas, le médecin peut décider de traiter le patient aux hormones thyroïdiennes pendant trois à six mois ou même plus longtemps dans l’espoir que le traitement fera disparaître ou au moins diminuer le nodule, ce qui prouvera qu’il est bénin. Si le nodule grossit, le médecin recommandera vraisemblablement l’ablation du nodule par une intervention chirurgicale.
4. La pièce de biopsie contient une bonne quantité de cellules ou de tissus thyroïdiens, mais l’analyse microscopique ne permet ni de diagnostiquer ni d’exclure un cancer de la thyroïde. Environ 18 % des nodules sur lesquels on a pratiqué une biopsie à l’aiguille et qui ont fourni des pièces jugées adéquates aux fins d’un diagnostic donnent ce genre de résultat peu concluant. La seule façon d’établir un diagnostic sur ces nodules est de les exciser et de les examiner soigneusement au microscope en recherchant des signes de cancer. Cela dit, la plupart de ces nodules, soit 90 %, sont bénins.Le diagnostic et le traitement de nodules thyroïdiens exigent de la compétence et de l’expérience de la part de tous les médecins qui participent à l’évaluation. La biopsie à l’aiguille a grandement amélioré la précision du diagnostic. À ma clinique, la proportion de patients ayant des nodules thyroïdiens et à qui l’on conseille la chirurgie a diminué considérablement et, en même temps, bon nombre de cancers qui autrement n’auraient pas été décelés ont été dépistés et traités sans tarder.

Chose à retenir par-dessus tout, si vous croyez avoir une masse dans votre glande thyroïde, faites-la examiner par votre médecin. La plupart des nodules sont bénins et se soignent facilement. Mais, même ceux qui s’avèrent cancéreux risquent peu de se transformer en un problème susceptible de nettre en danger la vie du patient, étant donné que la plupart des cancers de la thyroïde sont guérissables. Toutefois, plus tôt le traitement est administré, meilleurs sont les résultats.

(Le Dr. Hamburger est l’auteur de The Thyroid Gland: A Book for Thyroid Patients)