MALADIE DE GRAVES

La maladie de Graves doit son nom au médecin irlandais (Robert Graves) et dans certaines régions du monde, elle est appelée maladie de Basedow, d’après le médecin allemand (Karl von Basedow). Ils ont tous deux décrit plusieurs cas dans les années 1830. La maladie de Graves est de loin la cause la plus courante d’hyperthyroïdie au Canada, touchant peut-être une personne sur 100. Elle semble devenir encore plus courante. La maladie a une composante génétique, bien que tous les membres des familles atteintes ne soient pas atteints de cette affection. Elle est plus fréquente chez les femmes que chez les hommes.

ANTICORPS STIMULANT LA THYROÏDE

La maladie de Graves est une maladie auto-immune. Elle est causée par une protéine anormale appelée anticorps stimulant la thyroïde. Cet anticorps stimule la glande thyroïde à produire de grandes quantités d’hormones thyroïdiennes de manière incontrôlée. Chez les personnes normales, la production de l’anticorps stimulant la thyroïde (et d’autres anticorps anormaux) est empêchée par un système de surveillance. Ce système est constitué de certaines cellules sanguines appelées lymphocytes suppresseurs et auxiliaires, de cellules tueuses (K) et d’autres constituants.

CARACTÉRISTIQUES CLINIQUES

Les symptômes et signes de l’hyperthyroïdie de Graves sont dus aux effets d’une quantité excessive d’hormones thyroïdiennes sur le fonctionnement et le métabolisme de l’organisme. Les hormones thyroïdiennes ont une grande variété d’effets sur l’organisme et les symptômes et signes les reflètent. En termes simples, tous les processus métaboliques sont « accélérés ». Par exemple, le pouls peut être rapide (plus de 100) et parfois irrégulier (fibrillation auriculaire), la fonction intestinale est augmentée (diarrhée) et les glandes sudoripares fonctionnent de manière excessive. Le système nerveux est également stimulé, de sorte que le patient devient irritable et nerveux. D’autres symptômes incluent une perte de poids, des tremblements, une faiblesse musculaire et une hypertrophie de la thyroïde (goitre).

Des signes oculaires cliniquement évidents (ophtalmopathie) peuvent survenir chez les patients atteints de la maladie de Graves. Heureusement, seuls environ 5 % sont graves. Les yeux, qui sortent de leurs orbites, peuvent être rouges et larmoyants et les paupières sont gonflées. Les yeux peuvent ne pas bouger normalement car les muscles oculaires gonflés ne peuvent pas travailler avec précision, et les patients peuvent avoir une vision double. Certains patients atteints d’hyperthyroïdie de Graves peuvent avoir les yeux légèrement exorbités en raison d’un spasme du muscle des paupières, ce qui leur donne un aspect fixe.

Pour différencier la maladie de Graves des autres causes d’hyperthyroïdie, on effectue une mesure des anticorps anti-récepteurs de la TSH dans le sang et/ou un examen d’imagerie appelé scintigraphie à l’iode radioactif.

TRAITEMENT

Étant donné que l’hyperthyroïdie de Graves est causée par une anomalie génétiquement déterminée du système immunitaire, le problème est complexe et il n’existe actuellement aucun traitement spécifique pour l’anomalie sous-jacente. Étant donné que le résultat final de ce problème est une surstimulation de la fonction thyroïdienne, le traitement des symptômes nécessite de bloquer la production d’hormones thyroïdiennes avec des médicaments antithyroïdiens, de détruire les cellules thyroïdiennes avec de l’iode radioactif ou d’enlever chirurgicalement la glande thyroïde (thyroïdectomie).

Iode radioactif

L’iode radioactif est un traitement courant de l’hyperthyroïdie en Amérique du Nord. Il est généralement efficace avec un seul traitement, bien qu’un deuxième traitement soit parfois nécessaire. Le plus souvent, le traitement à l’iode radioactif entraîne une hypothyroïdie nécessitant un remplacement d’hormones thyroïdiennes. L’iode radioactif peut parfois aggraver la maladie oculaire de Graves et est généralement évité en cas de maladie oculaire modérée à grave ou menaçant la vue ; dans le cas d’une maladie oculaire de Graves légère, l’iode radioactif peut parfois être administré avec des stéroïdes pour réduire le risque d’aggravation de la maladie oculaire de Graves. Il convient de noter que le tabagisme augmente considérablement le risque de développer la maladie oculaire de Graves et le risque de l’aggraver avec un traitement à l’iode radioactif. L’iode radioactif est également évité chez les patientes enceintes, qui allaitent ou qui essaient activement de concevoir.

L’iode radioactif est généralement administré sous forme de capsule ou de liquide clair. La dose est calculée à partir de la taille du goitre et de l’absorption d’iode sur 24 heures obtenue en effectuant un « test d’absorption thyroïdienne ». Comme l’iode radioactif met plusieurs semaines à faire son effet complet, des comprimés antithyroïdiens sont parfois administrés jusqu’à ce que l’effet complet se produise.

Médicaments antithyroïdiens

Les médicaments antithyroïdiens (dont le propylthiouracile et le méthimazole sont les seuls disponibles au Canada) sont également un traitement courant pour l’hyperthyroïdie de Graves.

Ils sont souvent utilisés initialement pour contrôler les niveaux de thyroïde. Environ 20 à 30 % des patients atteints d’hyperthyroïdie de Graves peuvent entrer en rémission après 12 à 18 mois de traitement et, par conséquent, un essai de médicaments antithyroïdiens est un traitement de première intention raisonnable. Si l’hyperthyroïdie persiste ou récidive, il est alors recommandé d’envisager l’iode radioactif ou la chirurgie pour traiter l’hyperthyroïdie. Les médicaments antithyroïdiens présentent deux principaux inconvénients :

1. Bien que les effets secondaires graves soient rares, il existe un risque de faible taux de globules blancs et d’infections graves, ainsi que de lésions hépatiques (plus avec le propylthiouracile qu’avec le méthimazole). En raison des preuves des effets secondaires du propylthiouracile sur la fonction hépatique, la FDA a émis un avertissement concernant son utilisation.
2. Une fois les médicaments antithyroïdiens arrêtés, la maladie peut réapparaître et nécessiter des traitements supplémentaires.
   Un autre médicament qui peut être administré pour traiter les symptômes de l’hyperthyroïdie est le propranolol ou d’autres bêtabloquants. Ce médicament bloque les effets de l’excès d’hormones thyroïdiennes sur le cœur, les vaisseaux sanguins et le système nerveux, mais n’a aucun effet direct sur la glande thyroïde. Il est contre-indiqué chez les patients asthmatiques.

Un autre médicament qui peut être administré pour traiter les symptômes de l’hyperthyroïdie est le propranolol ou d’autres bêtabloquants. Ce médicament bloque les effets de l’excès d’hormones thyroïdiennes sur le cœur, les vaisseaux sanguins et le système nerveux, mais n’a aucun effet direct sur la glande thyroïde. Il est contre-indiqué chez les patients asthmatiques.

Thyroïdectomie (chirurgie de la thyroïde)

La chirurgie est un autre traitement acceptable pour l’hyperthyroïdie. La thyroïdectomie est recommandée chez les patients dont le goitre est si gros qu’il provoque un blocage de la trachée ou du passage des aliments (œsophage) ou dans les cas où un contrôle rapide de l’hyperthyroïdie est nécessaire (par exemple, arythmie cardiaque difficile à gérer). De plus, la chirurgie peut être préférée dans les cas où il existe des nodules thyroïdiens suspects ou indéterminés de cancer de la thyroïde. La thyroïdectomie nécessite généralement une hospitalisation d’environ 1 à 2 jours et l’ablation (par un chirurgien expérimenté) de la glande. Une fois la glande thyroïde retirée, le remplacement par de la thyroxine est une exigence à vie.

Autres causes d’hyperthyroïdie

Au Canada, la maladie de Graves représente au moins 90 % de tous les patients atteints d’hyperthyroïdie. L’hyperthyroïdie peut également survenir chez les patients présentant des nodules thyroïdiens sécrétant des hormones thyroïdiennes. .

Au Canada, l’hyperthyroïdie est également causée par une thyroïdite douloureuse (subaiguë) causée par une infection virale de la glande thyroïde. L’hyperthyroïdie est due à une fuite d’hormones thyroïdiennes provenant de la glande gonflée et endommagée. La thyroïdite « silencieuse » est une autre cause, une affection similaire, mais sans le gonflement douloureux de la thyroïde (veuillez consulter le guide de santé 6). La thyroïdite silencieuse peut survenir dans la période post-partum (quelques mois après l’accouchement). Des médicaments comme l’amiodarone et les inhibiteurs du point de contrôle immunitaire contre le cancer peuvent également provoquer une hyperthyroïdie. Il n’est pas nécessaire de discuter ici de quelques autres causes rares d’hyperthyroïdie.

Mis à jour en mai 2024 par Anna Lui MD, Endocrinology, University of Western Ontario, London ON, à partir du texte original rédigé par : Irving B. Rosen, MD., FRCS(C), FACS et Paul G. Walfish CM, MD, FRCP(C), FACP, FRSM.